subject_line
Canal Alliance Fondo de Emergencia
Información del contacto
Nombre
*
Segundo nombre
Apellido
*
Fecha de nacimiento
*
🛈
+
Dirección
*
Ciudad
*
Estado
*
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Washington DC
Código postal
*
Número de teléfono celular
*
¿Tienes dirección de correo electrónico?
*
Yes
No
Correo electrónico
*
Género
*
Hombre
Mujer
Otro
No lo sé
Orientación sexual
*
Gay o Lesbiana
Heterosexual
Bisexual
Cuestionamiento de la orientación sexual
Queer
Otra orientación sexual
Prefiero no responder
Estado civil
*
Soltero/a
Casado/a ; Unión libre
Divorciado/a
Separado/a
Viudo/a
¿Tiene hijos o hijas?
*
Si
No
País de origen
*
El Salvador
Guatemala
Mexico
United States
Vietnam
Afghanistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Antigua & Deps
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bhutan
Bolivia
Bosnia Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Central African Rep
Chad
Chile
China
Colombia
Comoros
Congo
Congo {Democratic Rep}
Costa Rica
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor
Ecuador
Egypt
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Fiji
Finland
France
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Greece
Grenada
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland {Republic}
Israel
Italy
Ivory Coast
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea North
Korea South
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Mauritania
Mauritius
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Morocco
Mozambique
Myanmar, {Burma}
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
St Kitts & Nevis
St Lucia
Saint Vincent & the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome & Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Togo
Tonga
Trinidad & Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Etnicidad
*
Afroamericano/Afrodescendiente
Asiático/Isleño del Pacífico
Blanco
Latino
Indígena/Miembro de un Pueblo Originario
Otro
Idioma principal
*
Achi
Cantonés
Inglés
Francés
Criollo haitiano
Mam
Mayan
Mandarín
Quiche
Español
Tagalo
Vietnamita
Otra/o
Estado de Empleo
*
Empleada/o de una empresa
Empleada/o independiente ; empleado temporal
No trabajo, cuido de mis hijos
Desempleada/o
Estudiante
Discapacitada/o
Retirada/o
Industria de empleo
*
Servicios Automotrices
Servicios de Cuidado de Niños/Ancianos
Servicios de Limpieza y Mantenimiento
Construcción/Paisajismo/Oficios
Educación
Finanzas
Servicios de Comida y Alojamiento
Servicios de Salud y Belleza
Cuidado de la Salud
Ventas
Transporte
Otro
Ninguna
Impacto COVID-19
¿Ha recibido servicios de Canal Alliance en el pasado?
*
Si
No
¿Cuánto tiempo llevas en Estados Unidos? (años)
*
1
2
3
4
5-7
8-10
11-15
15+
Toda mi vida
¿Tiene una cuenta bancaria activa en los Estados Unidos?
*
Si
No
Motivo de la asistencia de emergencia
*
Mis horas de trabajo se redujeron debido a COVID-19
Estoy desempleado debido a COVID-19
Otro
Motivo de la asistencia de emergencia - otra
*
¿Califica para algún programa de ayuda federal?
*
🛈
Seguro de Desempleo
Asistencia Federal de Coronavirus (Acta CARES)
Ambas
Nolosé
No
¿Cuánto ganaste en total en el año 2019?
*
🛈
¿Cuántas personas hay en su hogar (incluido usted)?
*
🛈
1
2
3
4
5
6
7
8
9+
Cuántas de las personas en su hogar son menores de edad (menores de 18 años)
*
0
1
2
3
4
5
6+
¿Cuál fue su ingreso mensual promedio antes de la pandemia de coronavirus (COVID-19)?
*
¿Cuál es su ingreso mensual promedio actual?
*
Sube una foto de un documento que incluya su nombre y dirección, como una factura de PG&E dirigida a usted. Esto es para asegurarse de que si le enviamos un cheque por correo, llega a la dirección correcta. Incluya en la foto su nombre y dirección, y evite incluir información confidencial como números de cuenta.
*