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AUTORIZACIÓN: DIVULGAR O INTERCAMBIAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA “ISP”
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Yo, [Nombre del cliente]
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autorizo a My Serenity
Mental Wellness (MSMW)
*
("Proveedor") para
liberar información confidencial obtenida durante el curso de mi tratamiento a
[nombre o función de la (s) persona (s) o entidades a las que se va a divulgar la
informacion]
*
("Recipiente").
Dirección de Domicilio del Cliente:
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Teléfono Residencial del Cliente #:
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Fecha de Nacimiento:
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Dirección del Destinatario “Recipiente”:
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Teléfono #:
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Correo electrónico #:
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Esta autorización permite la divulgación de la siguiente información:
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Diagnóstico
Plan de Tratamiento
Avance hasta la fecha
Resultados de las Pruebas Clínicas
Examen Físico
Pronóstico
Fechas de Tratamiento
Evaluación Psiquiátrica
Registros Médicos
Informes Educativos
Evaluación Inicial
Cualquiera y Toda la información Necesaria
Otra (especificar)
Otra (especificar)
Autorizo la divulgación de la información descrita anteriormente para el/los siguiente(s) propósito(s):
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Los usos específicos y las limitaciones sobre los tipos de información que se divulgarán son los siguientes:
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Los usos específicos y las limitaciones sobre el uso de la información por parte del Destinatario “Recipiente” son los siguientes:
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