Las tarifas se pagan en el momento en que se prestan los servicios. Pregúntele a su terapeuta si desea discutir un acuerdo por escrito que especifique un procedimiento de pago alternativo. Sus pagos serán en pagos automáticos.
Autorizo a My Serenity Mental Wellness a cobrar mi tarjeta de crédito / débito para servicios profesionales. MSMW utiliza IVY Pay/ Stripe para procesar sus transacciones. Verifico que la información de mi método de pago, proporcionada anteriormente, es correcta y actual para mi mejor entendimiento. La tarjeta registrada se puede utilizar para pagar los servicios de tratamiento / aunque falte la sesión / cancelaciones tardías etc. Si esta información es incorrecta o fraudulenta o si se rechaza mi pago, entiendo que soy responsable de la cantidad total adeuda y costo adicional incurrido si se niega el pago. Si se rechaza el pago, hay una tarifa de $ 10 por el rechazo de un depósito directo y $ 35 por cheques sin fondos. Usted es responsable de pagar sus tarifas a tiempo en un esfuerzo por evitar cualquier interrupción de los servicios.
También entiendo que, al firmar y poner mis iniciales en este formulario, si no he realizado ningún pago, mi pago se destinará a cobros si no se realiza otro pago alternativo dentro de los treinta días. La información de su tarjeta de crédito se almacenará en un sistema de salud electrónico compatible con HIPAA.
*Tenga en cuenta que es posible que se le solicite agregar una tarjeta secundaria, si su primer pago se rechaza.