Dermalogica Daily Health Questionnaire

Covid-19 Cuestionario Diario de Ingreso

MANDATORY FOR SITE ENTRY FOR EMPLOYEES/CONTRACTORS/VISITORS To prevent the spread of COVID 19 in our community and reduce the risk of exposure to our staff and visitors, we are conducting a simple screening questionnaire for all Visitors/Employees/Contractors on a daily basis.
 
Dermalogica is collecting this information to protect the safety and health of its employees, contractors, visitors, logistics carriers, and its worksite. These records will be maintained, retained, and destroyed in a manner to ensure confidentiality and data privacy, consistent with the Americans with Disabilities Act (ADA) and the Equal Employment Opportunity Commission’s guidelines.
 
Your safety continues to be our top priority. Adhering to physical distancing, hand hygiene and PPE will help keep you, your coworkers, and families safe. Additionally, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) continues to provide the most up to date information on medical guidance, COVID-19 hospitalization related to underlying health conditions, and how to prevent the spread of COVID19 (https://www.cdc.gov/.) If you have a specific concern related to your underlying health or that of a household member, you should consult with your personal physician on how to keep yourself and your family safe. There are special leave policies and/or accommodations that can be made for you with the guidance of a medical professional. If you want to learn more about this, please consult with your local HR Team. Updated: 3/2/21

1

I understand that I must answer each question truthfully and to the best of my knowledge. By checking the box below, I acknowledge that any failure to answer these questions truthfully may result in disciplinary action, up to and including termination of my employment or contractual relationship with Dermalogica. *

2

4

4. Are you currently on medical, post-travel or government mandated quarantine? *

5

5. Have you been fully vaccinated for COVID-19? *

6

6. Has it been two weeks since your final COVID-19 vaccine dose? *

7

7. Have you tested positive for COVID-19 in the past 3 months? *

7a

7a. Have you completed quarantine/recovered? *

8

8. Do you have any of the following flu like symptoms: Cough, shortness of breath or difficulty breathing; fever or chills; muscle or body aches; vomiting or diarrhea; or new loss of taste or smell. (Excluding headache, muscle or body aches, fatigue, chills symptoms within 72 hours of receiving a dose of vaccine).

Note: This refers to new or unusual symptoms not aligned with medical history. You may exclude known personal medical conditions that have the same symptoms, e.g. Allergies, history of migraines.) *

9

9. Have you had close contact (within 6ft, greater than 15mins) with someone confirmed or presumed COVID-19 positive within the last 10 days? *

10

10. You must have completed a COVID-19 Test in the previous two days prior to completing this question.

Were your test results Negative? *
OBLIGATORIO PARA EL INGRESO AL SITIO DE TRABAJO, PARA EMPLEADOS, CONTRATISTAS, Y VISITANTES. Para prevenir el contagio de COVID-19 en nuestra comunidad, y reducir el riesgo de exposición, estamos aplicando este sencillo cuestionario a todos nuestros visitantes, empleados y contratistas diariamente.
 
Dermalogica recopila esta información para proteger la salud y seguridad de sus empleados, contratistas, visitantes, encargados de logística y del sitio de trabajo. Estos archivos se mantendrán, conservarán y destruirán de una manera que asegure la confidencialidad y privacidad de los datos, de conformidad con el Americans with Disabilities Act (ADA) y los lineamientos de Equal Emloyment Opportunity Commission.
 
Su seguridad continúa siendo nuestra mayor prioridad. Atender los lineamientos y protocolos conocidos como “Tier 4” (distanciamiento social, uso de equipo de protección personal e higiene de manos, entre otros) contribuirá a mantener seguros a su familia, sus compañeros de trabajo y a usted. Adicionalmente, los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) continúan ofreciendo la información más actualizada acerca de lineamientos médicos, hospitalización de COVID-19 por condiciones médicas subyacentes, y acerca de cómo prevenir el contagio de COVID-19 (https://www.cdc.gov/). Si usted tiene alguna preocupación relacionada con su salud o la de quienes habitan en su casa, debe de consultar a su médico acerca de cómo mantenerse seguros. Existen procesos establecidos que se pueden hacer para usted con la guía de un médico profesional. Si desea conocer más sobre esto, consulte a su equipo de Recursos Humanos local. Actualizado al 2 de marzo de 2021. Actualizado: 3/12

1

Entiendo que debo responder cada pregunta de manera veraz y de acuerdo con mis mejores conocimientos. Al seleccionar el recuadro de abajo, reconozco que cualquier omisión de responder a estas preguntas de manera veraz puede resultar en una acción disciplinaria, incluyendo la terminación de trabajo con Dermalogica. *

2

4

4. ¿Se encuentra en cuarentena médica, después del viaje, o gubernamental? *

5

5. ¿Ha sido vacunado contra COVID-19? *

6

6. ¿Han pasado dos semanas desde su última dosis de vacuna COVID-19? *

7

7. ¿Ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 3 meses? *

7a

7a. ¿Ha completado la cuarentena / se ha recuperado? *

8

8. ¿Tiene algún síntoma de gripe: Tos, falta de aire o dificultad para respirar; fiebre o escalofríos; dolores musculares o corporales; vómitos o diarrea; o nueva pérdida del gusto u olfato. (Excluyendo dolores de cabeza, dolores musculares o corporales, fatiga y escalofríos dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de una dosis de vacuna).

Nota: Esto se refiere a síntomas nuevos o inusuales no alineados con la historia clínica. Usted puede excluir condiciones médicas personales conocidas que tienen los mismos síntomas, por ejemplo, alergias, antecedentes de migrañas.) *

9

9. ¿Ha tenido contacto cercano (dentro de 6 pies, más de 15 minutos) con alguien que está confirmado COVID-19 positivo en los últimos 10 días? *

10

10. Debe haber completado una prueba COVID-19 en los dos días anteriores antes de completar esta pregunta.

¿Fueron negativos los resultados de su prueba? *