Diploma Kwijt?

Als u uw diploma bent kwijtgeraakt, kunt u met dit formulier een diplomaverklaring van Pharmacon opvragen. Dit is een officiele verklaring waarmee u kunt aantonen welk diploma u op welke datum heeft behaald.

Uw achternaam/meisjesnaam: *

Voornaam: *

Voorletters: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Geboortedatum: * +

Geboorteplaats: *

Vermoedelijke diplomadatum: * +

Aanvraag voor diplomaverklaring (€ 25,- incl BTW) voor *

Verkoop in de Drogisterij (basiscursus Zelfzorg)

Assistent Drogist

Drogist

Wij verzoeken u € 25,- over te maken naar NL 60 INGB 0000272965 t.n.v Stichting Pharmacon. Vermeld daarbij uw naam en geboortedatum. Zodra wij uw betaling hebben ontvangen, wordt uw diplomaverklaring opgestuurd.