The Centers for Medicare and Medicaid Services requires agents to document the scope of a marketing appointment prior to any face-to-face sales meeting to ensure understanding of what will be discussed between the agent and the Medicare beneficiary (or their authorized representative). All information provided on this form is confidential and should be completed by each person with Medicare or his/her authorized representative.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigen que los agentes documenten el alcance de una cita de marketing antes de cualquier reunión de ventas cara a cara para garantizar la comprensión de lo que se discutirá entre el agente y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información provista en este formulario es confidencial y debe ser completada por cada persona con Medicare o su representante autorizado.

Stand-alone Medicare Prescription Drug Plans (Part D), Medicare Advantage Plans (Part C) and Cost Plans, Dental/Vision/Hearing Products, Hospital Indemnity Products, Medicare Supplement (Medigap) Products

Plan(es) del Agente Representado Durante Esta Reunion:*

Planes Independientes de Medicamentos Recetados de Medicare (Parte D), Planes Medicare Advantage (Parte C) y Planes de Costos, Productos Dentales/de Visión/Auditivos, Productos de Indemnización Hospitalaria, Productos Complementarios de Medicare (Medigap)

[Plan use only:]

Agent, if the form was signed by the beneficiary at the time of appointment, provide explanation why SOA was not documented prior to meeting: N/A

[Uso del plan solamente:]

Agente, si el beneficiario firmó el formulario en el momento de la cita, explique por qué no se documentó la SOA antes de la reunión: N/A

*Scope of Appointment documentation is subject to CMS record retention requirements*

A Coordinated Care plan with a Medicare Advantage contract and a Medicare-approved Part D sponsor

Stand-alone Medicare Prescription Drug Plans (Part D)

Medicare Prescription Drug Plan (PDP) - A stand-alone drug plan that adds prescription drug coverage to Original Medicare, some Medicare Cost plans, some Medicare Private Fee-for-Service plans, and Medicare Medical Savings Account plans.

Medicare Advantage Plans (Part C) and Cost Plans

Medicare Health Maintenance Organization (HMO) - A Medicare Advantage Plan that provides all Original Medicare Part A and Part B health coverage and sometimes covers Part D prescription drug coverage. In most HMOs, you can only get your care from doctors or hospitals in the plan’s network (except in emergencies).

Medicare Preferred Provider Organization (PPO) Plan - A Medicare Advantage Plan that provides all Original Medicare Part A and Part B health coverage and sometimes covers Part D prescription drug coverage. PPOs have network doctors and hospitals but you can also use out-of-network providers, usually at a higher cost.

Medicare Private Fee-For-Service (PFFS) Plan - A Medicare Advantage Plan in which you may go to any Medicare-approved doctor, hospital and provider that accepts the plan’s payment, terms and conditions and agrees to treat you – not all providers will. If you join a PFFS Plan that has a network, you can see any of the network providers who have agreed to always treat plan members. You will usually pay more to see out-of-network providers.

Medicare Point of Service (POS) Plan - A type of Medicare Advantage Plan available in a local or regional area which combines the best feature of an HMO with an out-of-network benefit. Like the HMO, members are required to designate an in-network physician to be the primary health care provider. You can use doctors, hospitals, and providers outside of the network for an additional cost.

Medicare Special Needs Plan (SNP) - A Medicare Advantage Plan that has a benefit package designed for people with special health care needs. Examples of the specific groups served include people who have both Medicare and Medicaid, people who reside in nursing homes, and people who have certain chronic medical conditions.

Medicare Medical Savings Account (MSA) Plan - MSA Plans combine a high deductible health plan with a bank account. The plan deposits money from Medicare into the account. You can use it to pay your medical expenses until your deductible is met.

Medicare Cost Plan - In a Medicare Cost Plan, you can go to providers both in and out of network. If you get services outside of the plan's network, your Medicare-covered services will be paid for under Original Medicare but you will be responsible for Medicare coinsurance and deductibles.

Dental/Vision/Hearing Products

Plans offering additional benefits for consumers who are looking to cover needs for dental, vision or hearing. These plans are not affiliated or connected to Medicare.

Hospital Indemnity Products

Plans offering additional benefits; payable to consumers based upon their medical utilization; sometimes used to defray copays/coinsurance. These plans are not affiliated or connected to Medicare.

Medicare Supplement (Medigap) Products

Plans offering a supplemental policy to fill “gaps” in Original Medicare coverage. A Medigap policy typically pays some or all of the deductible and coinsurance amounts applicable to Medicare-covered services, and sometimes covers items and services that are not covered by Medicare, such as care outside of the country. These plans are not affiliated or connected to Medicare.

*La documentación del alcance de la cita está sujeta a los requisitos de retención de registros de CMS*

Un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare Advantage y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare

Planes independientes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D)

Plan de medicamentos recetados de Medicare (PDP): un plan de medicamentos independiente que agrega cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original, algunos planes de costos de Medicare, algunos planes privados de pago por servicio de Medicare y planes de cuenta de ahorros médicos de Medicare.

Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare: un plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, cubre la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. En la mayoría de las HMO, solo puede recibir atención de médicos u hospitales en la red del plan (excepto en emergencias).

Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare: un plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, cubre la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Los PPO tienen médicos y hospitales de la red, pero también puede usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo más alto.Medicare

Plan privado de pago por servicio (PFFS): un plan Medicare Advantage en el que puede ir a cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan y acepte tratarlo; no todos los proveedores lo harán. Si se une a un Plan PFFS que tiene una red, puede ver a cualquiera de los proveedores de la red que hayan acordado tratar siempre a los miembros del plan. Por lo general, pagará más para consultar a proveedores fuera de la red.

Plan de punto de servicio (POS) de Medicare: un tipo de plan Medicare Advantage disponible en un área local o regional que combina la mejor característica de una HMO con un beneficio fuera de la red. Al igual que la HMO, los miembros deben designar a un médico dentro de la red para que sea el proveedor de atención médica primaria. Puede usar médicos, hospitales y proveedores fuera de la red por un costo adicional.

Plan de necesidades especiales de Medicare (SNP): un plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de atención médica. Los ejemplos de los grupos específicos atendidos incluyen personas que tienen Medicare y Medicaid, personas que residen en hogares de ancianos y personas que tienen ciertas afecciones médicas crónicas.

Plan de cuenta de ahorros médicos de Medicare (MSA): los planes MSA combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta que alcance su deducible.

Plan de costos de Medicare: en un plan de costos de Medicare, puede acudir a proveedores tanto dentro como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, sus servicios cubiertos por Medicare se pagarán con Medicare Original, pero usted será responsable del coseguro y los deducibles de Medicare.

Productos Dentales/de Visión/Auditivos

Planes que ofrecen beneficios adicionales para consumidores que buscan cubrir necesidades dentales, de la vista o auditivas. Estos planes no están afiliados ni conectados a Medicare.

Productos de Indemnización Hospitalaria

Planes que ofrecen beneficios adicionales; pagadero a los consumidores en función de su utilización médica; a veces se utiliza para sufragar copagos/coseguros. Estos planes no están afiliados ni conectados a Medicare.

Productos Complementarios de Medicare (Medigap)

Planes que ofrecen una póliza complementaria para llenar los "vacíos" en la cobertura de Medicare Original. Una póliza de Medigap generalmente paga parte o la totalidad de los montos de deducibles y coseguros aplicables a los servicios cubiertos por Medicare y, a veces, cubre artículos y servicios que no están cubiertos por Medicare, como la atención fuera del país. Estos planes no están afiliados ni conectados a Medicare.

By signing below, I give my permission to said insurance agent to serve as the health insurance agent or broker for myself and my entire household if applicable, for purposes of enrollment in a Qualified Health Plan offered on the Federally Facilitated Marketplace. By consenting to this agreement, I authorize the above-mentioned Agent to view and use the confidential information provided by me in writing, electronically, or by telephone only for the purposes of one or more of the following:

 

1. Searching for an existing Marketplace application;
2. Completing an application for eligibility and enrollment in a Marketplace Qualified Health Plan or other government insurance affordability programs, such as Medicaid and CHIP or advance tax credits to help pay for Marketplace premiums;
3. Providing ongoing account maintenance and enrollment assistance, as necessary; or
4. Responding to inquiries from the Marketplace regarding my Marketplace application.

 

I understand that the Agent will not use or share my personally identifiable information (PII) for any purposes other than those listed above. The Agent will ensure that my PII is kept private and safe when collecting, storing, and using my PII for the stated purposes above.
I confirm that the information I provide for entry on my Marketplace eligibility and enrollment application will be true to the best of my knowledge. I understand that I do not have to share additional personal information about myself or my health with my Agent beyond what is required on the application for eligibility and enrollment purposes. I understand that my consent remains in effect until I revoke it, and I may revoke or modify my consent at any time by faxing your request to (800) 553-6194 (wet signature required).

Al firmar a continuación, doy mi permiso a dicho agente de seguros para que actúe como agente o corredor de seguros médicos para mí y para todo mi hogar, si corresponde, a efectos de inscripción en un Plan de salud calificado ofrecido en el Mercado facilitado a nivel federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo ​​al Agente mencionado anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

1. Buscar una aplicación del Mercado existente;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de salud calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
3. Proporcionar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
4. Responder a consultas del Mercado sobre mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el Agente no utilizará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún propósito distinto de los enumerados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y utilizar mi PII para los fines indicados anteriormente.
Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo requerido en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento enviando su solicitud por fax al (800) 553-6194 (se requiere firma impresa).

Esta información no está afiliada ni respaldada por el Gobierno de los EE. UU. O el Programa Federal de Medicare. Es posible que un representante de seguros autorizado se comunique con usted.